Инд. №______________________
«____»________________20____г.

Заведующему
_______________________________
(наименование ОО)           _______________________________
_______________________________
_______________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от______________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
_______________________________
_______________________________
                                                                            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять на обучение по образовательным программам дошкольного образования моего ребенка (сына, дочь) 
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
__________________________________________________________________________________
 (дата рождения ребенка, реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи)

проживающего (ую) по адресу __________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

__________________________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
Отец __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) ребенка

___________________________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
Законные представители
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

_________________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

___________________________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Язык образования ____________________, из числа языков народов Российской Федерации, в том числе _______________________ как родного языка

Потребность в обучении ребенка:
•	по адаптированной образовательной программе дошкольного образования ____________
	  (да/нет)
•	в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) __________
      (да/нет)
Направленность дошкольной группы __________________________________________________

Режим пребывания _________________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение____________________________________________________
в ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование ОО)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен(а).

«___» ______________ 20___ года                                __________________/ __________________                       
                 (дата)                                                                    (подпись)                (расшифровка)